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Tebis: Orçamento Seguro Auto

Pedido de Orçamento: Seguro de Automóvel

Dados pessoais Nome Segurado: * Telefone Comercial: * Celular Data de Nascimento * Profissão:

Endereço Logradouro: Bairro: Cidade: Cep: E-mail:*

Documentos

RG Orgão Emissor Data de Emissão

CNPJ / CPF Data de Nascimento * Sexo

Dados do Veículo

Fabricante Modelo Ano Fabricação Ano Modelo

Placa Chassi Zero km ? Alienação

Informações Complementares

Possui Alarme ou bloqueador?

Que tipo?

Possui dispositivo antifurto?

Que tipo de dispositivo?

Possui Seguro em vigor?

Qual Seguradora?

Classe de bonus em vigor

Vencimento do Bonus

Houve Sinistro?

Que tipo de Sinistro?

Região de Circulação?

Combustível

Utilização

A quantos dias saiu da Agencia (0 km)

Cobertura Desejada

Casco

Dados do Condutor Principal

Nome Completo do Condutor Estado Civil do Condutor Tem filhos? Quantidade de Filhos Escolaridade do Condutor

CPF do Condutor Sexo do Condutor Data Nasc do Condutor Profissão do Condutor

Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada Em Casa No trabalho Na Escola Nenhum Lugar

Kilometragem Anual

-de 12.000 Km/ano +de 12.000 Km/ano

Mensagem Adicional Entre com o texto

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